Accordo collettivo nazionale per la disciplina dei rapporti con i medici specialisti ambulatoriali, sottoscritto il 2 febbraio 1996

1. Premesso che lo specialista puo' espletare attivita' ambulatoriale ai sensi del presente Accordo in una sola branca e all'interno di uno o piu' ambiti zonali limitrofi anche se appartenenti a province diverse confinanti della stessa Regione e che le ore di attivita' che risultano vacanti a qualsiasi titolo sono ricoperte o attraverso conferimento di incarico nella stessa branca o attraverso riconversione in branche diverse, per l'attribuzione dei turni comunque disponibili, l'avente diritto e' individuato attraverso il seguente ordine di priorita':

1. a) specialista che nella specialita' esercitata svolga, nell'ambito zonale, esclusivamente attivita' ambulatoriale regolamentata dal presente Accordo, documentata da foglio notizie; medico generico ambulatoriale, di cui alla "norma finale n. 9" in servizio alla data di entrata in vigore del presente Accordo, che faccia richiesta al Comitato di cui all'art. 11 di ottenere un incarico specialistico nella branca di cui e' in possesso del titolo di specializzazione per un numero di ore non superiore a quello dell'incarico di cui e' titolare; e' consentito a tale medico di mantenere l'eventuale differenza di orario tra i due incarichi fino a quando l'incarico da specialista non copra per intero l'orario di attivita' che il medico stesso svolgeva come generico di ambulatorio;

2. b) specialista che svolga esclusivamente attivita' ambulatoriale regolamentata dal presente Accordo (documentata dal foglio notizie) in diverso ambito zonale limitrofo, anche se appartenente ad altra provincia confinante della stessa Regione. Relativamente all'attivita' svolta come aumento di orario ai sensi della presente lett. b) allo specialista non compete il rimborso delle spese di accesso di cui all'art. 35;

3. c) specialista titolare di incarichi in branche diverse e che esercita esclusivamente attivita' ambulatoriale, il quale richiede di concentrare in una sola branca il numero complessivo di ore di incarico;

4. d) specialista che svolga altra attivita' con rapporto convenzionale o sia titolare di un rapporto di dipendenza, il quale si sia dichiarato disponibile a svolgere esclusivamente attivita' ambulatoriale e a rinunciare al rapporto convenzionale o a quello di dipendenza;

5. e) medico titolare di incarico in via esclusiva a tempo indeterminato per la medicina dei Servizi ex art. 48 della Legge 23/12/78 n. 833 confermato ai sensi dell'art. 8 comma 1 bis del D.L.vo 517/93 in servizio alla data di entrata in vigore del presente Accordo, che faccia richiesta al Comitato zonale di cui all'art. 11 per ottenere un incarico specialistico nella branca di cui e' in possesso del titolo di specializzazione. E' consentito a tale medico di mantenere l'eventuale differenza di orario tra i due incarichi fino a quando l'incarico da specialista non copra per intero l'orario di attivita' che il medico stesso svolgeva come medico dei servizi;

6. f) specialista titolare di incarico in altro ambito territoriale zonale, definito ai sensi dell'art. 11, che faccia richiesta al Comitato zonale di cui all'art. 11 di essere trasferito nel territorio in cui si e' determinata la disponibilita'. Tale specialista, ove riceva l'incarico, deve trasferire la propria residenza nel Comune nel cui ambito e' sito il presidio ambulatoriale;

7. g) specialista titolare di incarico che esercita esclusivamente attivita' ambulatoriale e chiede il passaggio in altra branca della quale e' in possesso del titolo di specializzazione;

8. h) specialista in atto titolare di incarico nello stesso ambito zonale, che per lo svolgimento di altra attivita' sia soggetto alle limitazioni di orario di cui all'art. 3;

9. i) specialista titolare di pensione a carico di Enti diversi dall'ENPAM.

2. Ai fini delle procedure di cui al comma 1, per ogni singola lettera da a) ad i), l'anzianita' di servizio ambulatoriale o di attivita' riconosciuta equivalente, in virtu' di precedenti accordi costituisce titolo di precedenza a parita' di condizione; in caso di pari anzianita' di servizio e' data precedenza all'anzianita' di specializzazione.

3. In ogni caso, allo specialista disponibile ad assumere l'incarico ai sensi del comma 1 non e' consentito il trasferimento qualora non abbia maturato un'anzianita' di servizio di almeno 18 mesi nell'incarico in atto alla data di scadenza del termine stabilito per la presentazione della dichiarazione di disponibilita'.

4. Lo specialista in posizione di priorita' viene invitato dal Comitato zonale di cui all'art. 11, a compilare dichiarazione di disponibilita' al conferimento dell'incarico, da inoltrare entro 20 giorni alla Azienda, per la formalizzazione dell'incarico, che dovra' avvenire entro il termine di trenta giorni dal ricevimento della dichiarazione.

5. In deroga alle priorita' ed alle procedure di cui ai commi che precedono, ove presso un presidio e per una determinata branca specialistica si verifichi un incremento delle richieste di prestazioni, la Azienda, sentiti i Sindacati firmatari del presente Accordo, ha la facolta' di attribuire aumenti di orario ad uno o piu' specialisti che prestano servizio nel presidio e nella branca, sempreche' il sanitario interessato al provvedimento svolga in via esclusiva attivita' professionale ai sensi del presente Accordo.

6. La Azienda deve notificare al Comitato zonale entro 15 giorni dal provvedimento il nominativo del sanitario cui e' stato incrementato l'orario e la consistenza numerica dell'orario aumentato.

7. In attesa del conferimento dell'incarico secondo le procedure suindicate la Azienda puo' conferire incarichi provvisori secondo l'ordine della graduatoria con priorita' per i medici non titolari di altro incarico e non in posizione di incompatibilita'.

8. L'incarico provvisorio non puo' avere durata superiore a tre mesi e cessa in ogni caso con la nomina del titolare.

9. Allo specialista incaricato in via provvisoria spetta lo stesso trattamento previsto dall'art. 28 per i sostituti non titolari di altro incarico.

1. In ogni ambito provinciale, comprensivo di una o piu' Aziende, e' costituito un Comitato consultivo zonale.

2. Il Comitato ha sede presso la U.S.L. individuata nel precedente Accordo accorpata nella nuova Azienda.

3. L'Azienda sede del Comitato zonale, d'intesa con l'Assessore alla sanita' della Regione, e' tenuta ad assicurare i mezzi finanziari, i locali ed il personale assegnato per livelli funzionali a tale attivita', facente parte della sua struttura amministrativa, per lo svolgimento dei compiti del Comitato e per consentire al segretario l'espletamento di tutte le funzioni attribuite al Comitato stesso.

4. Il Comitato e' composto da:

1. a) il Direttore Generale dell'Azienda. o da un suo delegato, che ne assume le presidenza;

2. b) cinque rappresentanti tecnici delle Aziende, designati dal Direttore Generale dell'Azienda ove risiede il Comitato;

3. c) sei rappresentanti dei medici specialisti ambulatoriali di cui al presente Accordo: tali rappresentanti vengono designati dai Sindacati maggiormente rappresentativi a mente del disposto di cui all'art. 20 comma 3 del presente Accordo nella misura di un rappresentante per ciascun Sindacato firmatario, e tre eletti tra i medici specialisti ambulatoriali.

5. Le elezioni dei rappresentanti degli specialisti sono svolte a cura dell'Ordine dei Medici e degli Odontoiatri, avvalendosi della collaborazione dei Sindacati firmatari che ne assumono anche l'onere economico.

6. Oltre ai titolari, saranno rispettivamente nominati ed eletti, con le stesse modalita', altrettanti membri supplenti i quali subentreranno in caso di assenza di uno o piu' titolari.

7. Il Comitato e' costituito con provvedimento del Direttore Generale dell'Azienda, che procede alla nomina dei componenti.

8. Il Comitato svolge i seguenti compiti:

1. a) formazione delle graduatorie;

2. b) gestione unitaria del rapporto relativamente agli Specialisti che operano presso piu' Aziende dello stesso ambito zonale, nonche' tenuta ed aggiornamento di un apposito schedario dei singoli specialisti incaricati presso le singole Aziende con l'indicazione dei giorni e dell'orario di attivita' in ciascun presidio, delle date di conseguimento dell'incarico e degli incrementi orari, delle attivita' rilevanti ai fini della determinazione dei massimali orari di cui all'art. 3, del sopravvenire di motivi di incompatibilita' di cui all'art. 2, della certificazione dello stato di servizio dei sanitari, nonche' di ogni altra attivita' prevista dal presente Accordo;

3. c) indicazione, alla Azienda che deve conferire l'incarico, del nominativo dello specialista avente diritto all'aumento di orario, a ricoprire il turno vacante;

4. d) evidenziazione ed aggiornamento delle posizioni degli specialisti sia incaricati che in graduatoria ai fini:

   1. 1) dell'accertamento, sulla scorta dei fogli notizie compilati annualmente dagli interessati, delle incompatibilita' e delle limitazioni previste dalle vigenti norme, nonche' del possesso dei titoli e requisiti previsti dalle stesse; verifica della certificazione di non incompatibilita' con gli orari di servizio rilasciata dalle istituzioni pubbliche e private, presso cui il sanitario presta servizio in qualita' di dipendente o di convenzionato, al momento in cui nei confronti del sanitario stesso deve essere conferito un nuovo incarico o deve essere dato un aumento di orario di attivita' dell'incarico in atto svolto;

   2. 2) della formulazione alle Aziende, sulla base delle domande ricevute, delle proposte di trasferimento o accentramento dell'incarico in una sede piu' vicina alla residenza dello specialista anche nell'ambito dello stesso Comune;

5. e) invio, entro la data del 15 gennaio di ciascun anno, dei fogli informativi annuali da compilarsi da parte degli specialisti incaricati;

6. f) procedure di cui agli artt. 4 e 5 del presente Accordo.

9. Il Comitato svolge funzioni consultive a richiesta dei Direttori Generali delle Aziende in merito alle attivita' specialistiche previste dal presente Accordo.

10. Il Comitato qualora a richiesta di una delle parti debba trattare specifici aspetti riguardanti una singola Azienda e' integrato dal titolare del potere di rappresentanza della Azienda interessata o da un suo delegato e da uno specialista titolare d'incarico designato dai componenti di parte medica membri del Comitato zonale.

11. Il Comitato si riunisce periodicamente almeno una volta al mese e in tutti i casi di richiesta di una delle parti.

12. Le funzioni di segretario sono svolte da un funzionario o dirigente amministrativo indicato dalla Azienda sede del Comitato. Il segretario risponde degli atti inerenti alle sue funzioni al presidente del Comitato.

1. In ciascuna delle Regioni e' istituito con provvedimento dell'Amministrazione regionale, un Comitato consultivo composto da:

1. a) l'Assessore regionale alla Sanita' o un suo delegato che ne assuma la presidenza;

2. b) cinque membri rappresentanti delle Aziende individuate dall'Assessore regionale alla Sanita';

3. c) sei membri rappresentanti dei medici specialisti ambulatoriali di cui al presente Accordo; tali rappresentanti vengono designati dai Sindacati maggiormente rappresentativi a mente del disposto di cui all'art. 20 comma 3 del presente Accordo nella misura di un rappresentante per ciascun Sindacato firmatario, e tre eletti tra i medici specialisti ambulatoriali.

2. Le elezioni dei rappresentanti degli specialisti sono svolte a cura dell'Ordine capoluogo regionale degli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri, avvalendosi della collaborazione dei Sindacati firmatari, che ne assumono anche l'onere economico.

3. Oltre ai titolari saranno rispettivamente nominati e eletti con le stesse modalita' altrettanti membri supplenti i quali subentreranno in caso di assenza di uno o piu' titolari.

4. Le funzioni di segretario sono svolte da un funzionario o dirigente amministrativo indicato dalla Regione.

5. La sede del Comitato e' indicata dall'Amministrazione regionale.

6. La Regione destina i mezzi, i locali ed il personale necessari per lo svolgimento dei compiti e delle funzioni attribuiti al Comitato dal presente Accordo.

7. Il Comitato formula proposte ed esprime pareri in ordine ai provvedimenti di competenza regionale, in merito alla corretta ed uniforme interpretazione delle norme del presente Accordo nazionale unico ed alla rapida applicazione delle stesse.

8. Il Comitato svolge funzioni consultive a richiesta delle parti interessate.

9. Il Comitato si riunisce almeno una volta ogni tre mesi e ogni qualvolta richiesto da una delle parti.

1. I Comitati di cui agli articoli 11 e 12 sono validamente riuniti qualunque sia il numero dei componenti presenti e deliberano a maggioranza.

2. In caso di parita', prevale il voto del Presidente.

3. I pareri di competenza dei Comitati, che sono vincolanti nei casi espressamente previsti dalle norme, sono in ogni caso obbligatori e devono essere resi entro trenta giorni dalla richiesta, salvo che non sia stabilito un termine diverso. Scaduto inutilmente tale termine, i provvedimenti sono adottati anche in mancanza di parere.

1. E' istituita, con provvedimento del Direttore Generale dell'Azienda, una Commissione aziendale di disciplina composta da:

1. a) tre membri medici;

2. b) tre rappresentanti degli specialisti ambulatoriali di cui al presente Accordo. Tali rappresentanti sono designati tra i medici specialisti ambulatoriali da parte dei Sindacati maggiormente rappresentativi a livello nazionale firmatari del presente Accordo.

2. Il Presidente e' individuato all'interno della Commissione dai componenti; in caso di mancata intesa svolge le funzioni di Presidente il piu' anziano di eta'.

3. Le funzioni di segretario sono svolte da un funzionario indicato dall'Azienda.

4. La Commissione ha sede presso l'Azienda che ne assume gli oneri di funzionamento.

5. La Commissione e' competente ad esaminare i casi dei medici deferiti per infrazione degli obblighi o dei doveri di comportamento professionale derivanti dall'Accordo, iniziando la procedura entro 30 giorni dal deferimento e ad adottare le conseguenti decisioni.

6. Al medico deferito sono contestati per iscritto gli addebiti ed e' garantita la possibilita' di produrre le proprie controdeduzioni entro 20 giorni dalla data della contestazione e di essere sentito di persona ove lo richieda.

7. La Commissione e' validamente riunita se e' presente la maggioranza dei suoi componenti; le deliberazioni sono valide se adottate dalla maggioranza dei presenti.

8. In caso di parita' di voti prevale il voto del Presidente.

9. La Commissione propone al Direttore Generale con atto motivato l'adozione di uno dei provvedimenti che seguono:

1. a) Richiamo:

   1. 1) per trasgressione ed inosservanza degli obblighi e dei compiti previsti dal presente Accordo. Il richiamo comporta la sospensione per un turno dalla possibilita' di avvalersi della prelazione di cui all'art. 9.

2. b) Diffida;
   per violazione dei doveri di comportamento professionale derivanti dall'Accordo. La diffida comporta la sospensione per quattro turni dalla possibilita' di avvalersi della prelazione di cui all'art. 9.

3. c) Sospensione del rapporto per durata non superiore a due anni:

   1. 1) per recidiva per inadempienza gia' oggetto di richiamo o di diffida:

   2. 2) per gravi infrazioni finalizzate all'acquisizione di vantaggi personali;

   3. 3) per mancata effettuazione della prestazione richiesta ed oggettivamente eseguibile nell'ambito della struttura pubblica;

   4. 4) per omissione di segnalazione del sussistere di circostanze comportanti incompatibilita', limitazioni orarie, percepimento di indebito emolumento.

   Il provvedimento comporta la sospensione della possibilita' di avvalersi della prelazione di cui all'art. 9 per tutta la durata della sospensione e comunque per un periodo non inferiore a quattro turni.

4. d) Revoca:

   1. 1) per recidiva specifica di infrazioni che hanno gia' portato alla sospensione del rapporto;

   2. 2) per instaurazione di procedimento penale per infrazioni, configurantisi come reati, per le quali l'Azienda abbia accertato gravissime responsabilita'.

10. La deliberazione e' comunicata, a cura del Presidente e per mezzo di lettera raccomandata con avviso di ricevimento, al Direttore Generale della Azienda per l'adozione del provvedimento, da notificare all'interessato e da comunicare all'Ordine dei Medici e degli Odontoiatri di competenza e al Presidente del Comitato di cui all'art. 11, che ne dara' notizia alle altre Aziende cointeressate per l'adozione dei provvedimenti di competenza.

1. Lo specialista che presta la propria attivita' per la Azienda deve:

1. a) attenersi alle disposizioni che la Azienda emana per il buon funzionamento dei presidi ed il perseguimento dei fini istituzionali;

2. b) attenersi alle disposizioni contenute nel presente Accordo;

3. c) redigere e trasmettere al Comitato di cui all'art. 11 entro il 15 febbraio di ciascun anno il foglio notizie di cui all'allegato B;

4. d) osservare l'orario di attivita' indicato nella lettera di incarico.

2. Le Aziende provvedono al controllo dell'osservanza dell'orario con gli stessi sistemi di rilevazione della presenza in servizio adottati per i medici dipendenti.

3. A seguito dell'inosservanza dell'orario sono in ogni caso effettuate delle trattenute mensili sulle competenze dello specialista inadempiente, previa rilevazione contabile, sulla documentazione in possesso della Azienda delle ore di lavoro non effettuate.

4. Poiche' l'inosservanza dell'orario e' fonte di disservizio, ripetute e non occasionali infrazioni in materia devono essere contestate per iscritto allo specialista da parte della Azienda; in caso di recidiva o persistenza la Azienda deferisce lo specialista alla Commissione di cui all'art. 14 per i provvedimenti disciplinari.

5. Il mancato invio del foglio notizie o infedeli dichiarazioni costituiscono motivo di deferimento dello specialista alla Commissione di cui all'art. 14 per i provvedimenti di competenza, anche per iniziativa del Comitato Zonale.

6. Gli specialisti gia' in servizio nel prendere visione presso il luogo del presente Accordo, rilasciano esplicita dichiarazione di accettazione dell'Accordo stesso.

7. Il rifiuto di lasciare la suddetta dichiarazione comporta l'automatica decadenza dall'incarico.

8. Lo specialista che presta la propria attivita' per la Azienda deve inoltre assolvere ai seguenti compiti fermo restante il rispetto dei doveri deontologici:

1. a) assicurare il consulto con il medico di base, previa autorizzazione della Azienda;

2. b) assicurare il consulto specialistico interdisciplinare;

3. c) rispondere ai requisiti clinici compilando il referto specialistico da inviare al richiedente in busta chiusa;

4. d) utilizzare i referti degli accertamenti diagnostici effettuati in altri presidi sanitari, compatibilmente con le condizioni cliniche in atto del soggetto, evitando la duplicazione inutile e non necessaria delle prestazioni sanitarie;

5. e) compilare le proposte motivate di ricovero correlandole degli accertamenti eseguiti o in possesso del paziente;

6. f) adeguarsi alle disposizioni della Azienda in tema di interventi sanitari di preospedalizzazione e di dimissione protetta;

7. g) prescrivere direttamente accertamenti strumentali e non, di carattere specialistico evidenziando il dubbio o quesito diagnostico, nonche' fornire ogni altro dato utile a qualificare l'indagine e abbreviare il tempo di diagnosi;

8. h) usare le attrezzature diagnostiche e terapeutiche fornite dalla Azienda comunicando al responsabile del Servizio eventuali avarie;

9. i) partecipare alle attivita' di rilevamento epidemiologico con i fini preventivi per la preparazione, lo studio e la programmazione delle indagini statistico-sanitarie;

10. l) informare il medico di base del risultato diagnostico raggiunto, suggerendo eventualmente la terapia;

11. m) assumere in cura il paziente su proposta del medico curante ovvero direttamente nei casi in cui lo ritenga necessario, dandone motivata comunicazione al curante;

12. n) redigere, a richiesta degli interessati, certificati prognostici in dipendenza di malattia di propria competenza specialistica diagnosticata nel presidio, ovvero i certificati attestanti la frequenza del presidio specialistico ai fini sanitari;

13. o) collaborare alle attivita' di farmacovigilanza pubblica;

14. p) partecipare alle attivita' connesse alla realizzazione di progetti-obiettivo e delle azioni programmate;

15. q) partecipare alla correlazione con i settori della Sanita' pubblica specie per quanto concerne gli obiettivi di preospedalizzazione e di dimissione protetta.

9. Nell'attivita' di diagnosi e cura, prevenzione e riabilitazione il medico specialista e' tenuto alla compilazione dei referti sull'apposito modulario e con apposizione di firma e timbro che rechi la qualifica specialistica.

10. Le proposte di indagini specialistiche e le prescrizioni di specialita' farmaceutiche e di galenici da parte dello specialista ambulatoriale avvengono in conformita' a quanto previsto in merito dall'Accordo Collettivo Nazionale con i medici di medicina generale.

1. Al fine di adeguare l'offerta dei servizi ai bisogni reali dei cittadini e di garantire loro, sotto l'aspetto organizzativo ed erogativo, un servizio continuativo ed efficiente, le prestazioni dello specialista ambulatoriale vengono eseguite tra le ore 7 e le ore 20 di tutti i giorni feriali. Per determinati servizi, l'attivita' specialistica puo' essere svolta anche in ore notturne e/o festive.

2. Al fine di garantire un adeguato livello di qualita' delle attivita' svolte e delle prestazioni erogate dagli specialisti ambulatoriali le Aziende dovranno garantire il possesso da parte dei poliambulatori pubblici extra-ospedalieri dei requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi di cui al comma 4 dell'art. 8 del D.L.vo 502/92 cosi' come modificato dal D.L.vo 517/93 e di un congruo numero di personale tecnico ed infermieristico. Le Aziende dovranno provvedere che parte dell'orario di servizio dello specialista ambulatoriale venga riservato alle seguenti attivita' da svolgersi presso il distretto sanitario e specificatamente:

1. - attivita' consultoriale fra medico di medicina generale e
   specialista ambulatoriale;

2. - accoglienza ed individuazione dei bisogni e formulazione dei
   protocolli relativi al corretto percorso diagnostico curativo;

3. - realizzazione d'intesa con i medici di fiducia di
   progetti-obiettivi per patologia.

Nello svolgimento delle attivita' di cui al comma che precede i medici di medicina generale ed i medici specialisti ambulatoriali collaborano con le altre figure professionali operanti nel distretto secondo le indicazioni funzionali del coordinatore del distretto stesso.

3. E' consentito l'accesso negli ambulatori pubblici da parte dell'assistito, senza richiesta del medico curante, alle seguenti specialita': ostetricia e ginecologia, odontoiatria, pediatria (limitatamente agli assistiti che non hanno scelto l'assistenza pediatrica di base), oculistica (limitatamente alle prestazioni optometriche), psichiatria e neuropsichiatria infantile, salvi i casi di urgenza per i quali l'accesso diretto e' consentito anche alle altre branche specialistiche.

4. Allo scopo di accrescere la qualita' e la produttivita' dei servizi all'interno delle strutture poliambulatoriali pubbliche extra-degenza l'organizzazione del lavoro deve prevedere piu' turni giornalieri e la piena utilizzazione dei presidi in parola e la contemporanea attivita' di piu' branche specialistiche tali da garantire rapida sintesi diagnostica.

5. L'organizzazione del lavoro all'interno di ogni presidio deve altresi' assicurare la presenza degli specialisti nei singoli servizi di branca per un numero di ore settimanali parametrato al numero di cittadini facenti capo al bacino di utenza, valorizzando il lavoro interdisciplinare di gruppo e la responsabilita' di ogni medico nell'assolvimento dei propri compiti, anche attraverso la partecipazione obbligatoria alle iniziative a tal fine promosse dalla Azienda. Nel caso che la partecipazione a tali iniziative comporti impegni al di fuori dell'orario indicato nella lettera di incarico, al medico spetta un compenso aggiuntivo rapportato al maggior impegno orario.

6. Ai fini organizzativi l'accesso ai servizi specialistici avviene con il sistema di prenotazione che tenga conto delle richieste di prestazione che rivestono carattere di urgenza o di gravita' del caso clinico, e del numero di ore di attivita' specialistica disponibili al momento della richiesta.

7. La prenotazione relativa alle visite successive e' effettuata secondo modalita' di programmazione predisposte dallo specialista ai fini di assicurare la continuita' diagnostico terapeutica.

8. Il numero di prestazioni sia ordinarie che di particolare impegno professionale di cui all'art. 17 erogabili per ciascuna ora di attivita' sara' determinato sulla base della tipologia e della complessita' della prestazione; comunque al fine di fornire una prestazione qualificata il numero di prestazioni e' demandato alla scienza e coscienza dello specialista e non puo' di norma essere superiore a quattro.

9. Qualora le prenotazioni siano state tutte soddisfatte prima del termine dell'orario stabilito dalla lettera di incarico, lo specialista resta a disposizione fino alla scadenza di detto orario per eventuali ulteriori prestazioni autorizzate dal medico responsabile del poliambulatorio.

10. Nel caso che l'orario disponibile secondo la lettera di incarico si sia esaurito senza che tutte le prenotazioni siano state soddisfatte lo specialista eseguira', ove sia possibile, le residue prestazioni, a mente di quanto previsto dal presente articolo, comma 12, 13, 14.

11. La media delle prestazioni erogate dallo specialista e' soggetta a periodiche verifiche da parte della Azienda sulla scorta dei dati relativi alla casistica clinica (e non numerica) ed in relazione alla dotazione tecnico strumentale e di personale esistente nel presidio.

12. Qualora sia necessario superare occasionalmente l'orario di servizio, l'Azienda provvede ad indicare le modalita' organizzative e ad autorizzarne il prolungamento previo assenso dello specialista interessato.

13. La richiesta di prolungamento di orario puo' essere avanzata anche da parte dello specialista.

14. Al sanitario autorizzato a prolungare l'orario viene corrisposto il compenso orario di cui all'art. 30 maggiorato degli incrementi periodici di anzianita'.

15. L'organizzazione funzionale e gestionale della struttura pubblica specialistica extra-degenza e l'interconnessione fra i singoli servizi specialistici sono demandati alla responsabilita' di un medico a rapporto di dipendenza che non abbia funzioni di diagnosi e cura o di un medico a rapporto convenzionale a mente della norma finale n. 9 del presente Accordo o del Decreto del Presidente della Repubblica n. 504/87.

16. Per ciascun servizio specialistico al quale sia addetta una pluralita' di sanitari convenzionati ai sensi del presente accordo, non inferiore a quattro unita' per le branche di radiologia e analisi e non inferiore a tre unita' per la fisiokinesiterapia, l'Azienda prevede la presenza di un coordinatore individuato, con l'assenso dell'interessato, tra gli specialisti titolari di incarico in ciascuna branca in servizio presso il presidio.

17. Lo specialista in interesse non si pone in posizione di preminenza gerarchica rispetto agli altri specialisti di branca, ma di coordinamento operativo con attribuzione di indirizzi e di verifica del programma di lavoro.

18. Allo specialista cui viene attribuito l'adempimento in parola spetta la indennita' di cui all'art. 41.

19. Le prestazioni dello specialista ambulatoriale riguardano:

1. a) tutti gli atti e gli interventi di natura specialistica di prevenzione, diagnosi e cura e riabilitazione, che non siano strettamente correlati al ricovero, tecnicamente eseguibili, salvo controindicazioni cliniche, in sede ambulatoriale, domiciliare, di assistenza programmata a soggetti nel domicilio personale, di assistenza nelle residenze protette, di assistenza domiciliare integrata;

2. b) gli atti e gli interventi specialistici di particolare impegno professionale sia intra che extra-moenia, di cui all'allegato C annesso al D.P.R. 316/90 che qui si intende integralmente richiamato.

20. Le attivita' dello specialista ambulatoriale riguardano:

1. a) l'attivita' di medicina specialistica in supporto alle azioni di prevenzione individuale e collettiva, da effettuarsi su richiesta delle Aziende, nell'ambito di: indagini mirate per lavoratori esposti a rischio: depistages di popolazioni per la prevenzione e il contenimento dell'evolversi in forma irreversibile di determinate malattie; problemi relativi alle leggi nn. 194/78 e 180/78; tutela dell'infanzia e dell'eta' evolutiva; medicina scolastica; tutela dell'anziano; educazione sanitaria e termalismo;

2. b) le attivita' di riabilitazione anche mediante l'applicazione di protesi ed ortesi. L'esecuzione delle protesi dentarie e ortodontiche e' regolamentata dalle norme di cui all'allegato D annesso al D.P.R. 316/90 che qui si intende integralmente richiamato;

3. c) le attivita' di supporto specialistico interdisciplinare per tutte le branche specialistiche previste dall'allegato A;

4. d) le attivita' di supporto agli atti di natura medico-legale;

5. e) le attivita' di consulenza richieste dalle Aziende per i propri fini istituzionali.

21. Le modalita' tecniche e professionali di erogazione dell'assistenza specialistica di cui al presente Accordo sono deman- date alla scienza e coscienza dello specialista, nel rispetto delle norme deontologiche che regolano la professione e nel quadro dei programmi e degli obiettivi della Azienda.

22. Qualora l'incarico specialistico si svolga presso ospedali pubblici del S.S.N., fermo restando che il sanitario non e' soggetto ad alcun vincolo gerarchico, l'attivita' svolta dallo specialista ambulatoriale non puo' in alcun modo essere conteggiata ai fini dell'applicazione dell'istituto dell'incentivazione di cui al titolo VI del Decreto del Presidente della Repubblica n. 270/87 e successivi Accordi.

23. Nel caso di specialisti che espletano la loro attivita' all'interno di unita' operative complesse in cui opera anche personale dipendente, ai fini di quanto previsto dal comma 22 l'attivita' dello specialista va determinata dividendo il complesso delle prestazioni eseguite dall'unita' operativa per il numero dei professionisti in essa operanti e tenendo conto del numero delle ore di attivita' da ciascuno di essi svolta.

24. Al fine di garantire l'assistenza specialistica ambulatoriale extra-degenza ai cittadini, la Azienda nell'ambito della propria autonomia organizzativa puo' provvedere ad integrare il lavoro svolto dagli specialisti ambulatoriali di cui al presente Accordo assicurando la presenza sia con specialisti che svolgono attivita' ambulatoriale a rapporto a tempo determinato sia di specialisti a rapporto di dipendenza facenti parte della pianta organica della Azienda stessa nell'ambito dell'orario ordinario di servizio del sanitario.

1. Fermo restando l'obbligo di eseguire le prestazioni di cui all'art. 16 lo specialista, salvo controindicazioni cliniche, e' tenuto ad effettuare, secondo modalita' organizzative convenute con le Aziende, durante il normale orario di servizio, gli atti e gli interventi di particolare impegno professionale previsti nell'allegato C finalizzati alla definizione diagnostica e alla continuita' terapeutica, allo scopo di migliorare la qualita' e l'efficienza dei servizi nell'area della specialistica extradegenza.

2. Per l'espletamento di tali interventi allo specialista e' attribuito un emolumento forfettario aggiuntivo calcolato sul compenso orario dovuto ai sensi dell'art. 30, rapportato al tempo di esecuzione indicato a fianco di ciascuna prestazione.

3. In ogni caso gli emolumenti di cui al comma 2, da corrispondere con cadenza trimestrale, non possono superare nell'arco del trimestre il cinquanta per cento dei compensi orari spettanti allo specialista.

4. Laddove ricorrano le condizioni per organizzare l'attivita' dei servizi, ivi compresa l'esecuzione delle P.P.I.P., sulla base di protocolli volti a una gestione programmata e per obiettivi, i compensi per le prestazioni di particolare impegno professionale sono corrisposti con modalita' da concordare a livello locale e in misura comunque non superiore al sessanta per cento (60%) dei compensi orari spettanti allo specialista.

5. Nel caso che gli obiettivi convenuti ai sensi del comma 4 non siano raggiunti per ragioni non imputabili alla volonta' dello specialista, i compensi per le prestazioni di particolare impegno professionale sono corrisposti nella misura e secondo le modalita' di cui ai commi 2 e 3.

1. La Azienda per propri fini istituzionali o esigenze erogative, puo' chiedere allo specialista ambulatoriale di svolgere l'attivita' professionale al di fuori della sede abituale di lavoro quale risulta dalla lettera di incarico (attivita' extra-moenia).

2. Le prestazioni specialistiche in regime di attivita' extra- moenia, sono finalizzate alla prevenzione, diagnosi e cura, e riabilitazione, e possono essere svolte dallo specialista presso:

1. a) il domicilio del paziente, ai sensi dell'art. 25, 6 comma, della legge n. 833/78;

2. b) lo studio privato del medico di fiducia convenzionato;

3. c) le altre strutture pubbliche del S.S.N. (consultori, residenze protette, servizi socio-assistenziali di tipo specialistico, ecc.), comunita' terapeutiche scuole, fabbriche, ecc.;

4. d) gli ospedali pubblici del S.S.N..

3. L'attivita' extra-moenia e' svolta di norma al di fuori dell'orario di servizio a carattere occasionale o periodico programmato, ed e' preventivamente convenuta con lo specialista interessato.

4. La Azienda puo' chiedere allo specialista la disponibilita' a svolgere attivita' extra-moenia anche durante il suo orario di servizio, sempreche' ricorrano oggettive condizioni di fattibilita'.

5. L'attivita' extra-moenia e' richiesta ed autorizzata di volta in volta dalla Azienda.

6. Per lo svolgimento di attivita' extra-moenia, a carattere occasionale o periodico programmato, allo specialista e' attribuito un emolumento forfettario aggiuntivo calcolato sul compenso orario dovuto ai sensi dell'art. 30 rapportato al tempo di esecuzione di 90 minuti per ciascuna prestazione. Qualora in occasione di un singolo accesso vengono eseguite una pluralita' di prestazioni, per ciascuna prestazione successiva alla prima il tempo di esecuzione e' determinato in 20 minuti.

7. Per lo svolgimento di attivita' extra-moenia durante l'orario di servizio, allo specialista e' attribuito un emolumento forfettario aggiuntivo calcolato sul compenso orario dovuto ai sensi dell'art. 30 rapportato al tempo di esecuzione di 60 minuti per ciascuna prestazione. Qualora in occasione di un singolo accesso vengono eseguite una pluralita' di prestazioni, per ciascuna prestazione successiva alla prima il tempo di esecuzione e' determinato in 20 minuti.

1. L'aggiornamento professionale-formazione permanente dello specialista comprende:

1. a) la partecipazione obbligatoria ai corsi di aggiornamento organizzati dalla Azienda;

2. b) la frequenza obbligatoria a congressi, convegni, seminari ed altre manifestazioni consimili, compresi nei programmi delle Aziende;

3. c) l'uso di tecnologie audiovisive ed informatiche messe a disposizione dalle Aziende.

2. Le Regioni, annualmente, d'intesa con gli Ordini dei Medici e degli Odontoiatri ed i Sindacati firmatari, emanano norme generali sui temi prioritari per l'aggiornamento obbligatorio-formazione permanente degli specialisti ambulatoriali, anche in relazione all'attuazione dei progetti-obiettivo.

3. Stabilite a livello regionale le linee di coordinamento e indirizzo, la programmazione complessiva dei corsi, dei metodi, della strutturazione temporale degli stessi e quella economico-gestionale, le Aziende provvedono alla attuazione dei corsi. I temi dell'aggiornamento obbligatorio sono scelti in modo da rispondere ai bisogni organizzativi del servizio e all'accrescimento culturale del medico anche in relazione all'evoluzione della patologia.

4. I corsi di aggiornamento, fatte salve diverse determinazioni concordate a livello regionale, si svolgono per almeno 32 ore annue.
In caso di svolgimento coincidente con i turni di servizio i partecipanti hanno diritto a un corrispondente permesso retribuito con onere a carico della Azienda.

5. Qualora i corsi siano svolti al di fuori dell'orario di incarico, allo specialista compete, per il numero delle ore di frequenza, il compenso di cui all'art. 30, comma 1, maggiorato degli eventuali incrementi periodici di anzianita'.

6. Nei confronti dello specialista che presta la propria attivita' in piu' Aziende il compenso di cui al comma 5 viene corrisposto dalle Aziende interessate in proporzione del numero delle ore svolte presso ciascuna Azienda.

7. E' in facolta' della Regione riconoscere come utili ai fini dell'aggiornamento obbligatorio-formazione permanente di cui al presente articolo:

1. a) i corsi organizzati, con oneri a proprio carico, dai Sindacati firmatari del presente Accordo;

2. b) corsi o iniziative ufficialmente attivati da universita', ospedali, istituti di ricerca, societa' scientifiche o organismi similari.

8. Nelle ipotesi di cui ai punti a) e b) del comma 7 lo specialista deve avanzare preventiva formale domanda di partecipazione alla Azienda competente per la conseguente autorizzazione. Per la frequenza a detti corsi al sanitario spetta lo stesso trattamento di cui ai commi 4 e 5.

9. Al termine di ciascun corso il sanitario ha l'obbligo di fornire alla Azienda idonea documentazione, rilasciata a cura dell'organismo che ha svolto l'aggiornamento, attestante fra l'altro i giorni e le ore durante i quali l'interessato ha frequentato i corsi.

10. L'aggiornamento obbligatorio-formazione permanente deve prevedere una destinazione di risorse vincolate a questo scopo.

1. Ai fini dell'esercizio del diritto alla tutela sindacale e' riconosciuto a ciascun sindacato di categoria dei medici ambulatoriali firmatario del presente Accordo l'istituto del distacco sindacale nelle seguenti misure:

1. 1) un distacco totale per ogni sindacato maggiormente rappresentativo sul piano nazionale e firmatario del presente Accordo;

2. 2) un distacco totale ogni duemila iscritti;

3. 3) 1500 ore annue per ogni 1000 iscritti e/o proporzionate per frazioni inferiori per l'espletamento dei compiti connessi al rinnovo ed all'applicazione dell'Accordo e per i rapporti con gli enti locali del Servizio Sanitario Nazionale.

2. Il numero degli specialisti ambulatoriali iscritti e' rilevato a livello provinciale sulla base dei medici a carico dei quali - per ciascun sindacato nazionale - viene effettuata a cura della Azienda la trattenuta della quota sindacale di cui al successivo art. 39.

3. Il diritto di cui al comma 1 del presente articolo e' riconosciuto ai soli sindacati nazionali di categoria dei medici ambulatoriali strutturati ed organizzati a livello regionale e provinciale, e firmatari del presente Accordo.

4. Il distacco sindacale di cui ai punti 1 e 2 che precedono e' calcolato, per gli specialisti che ne usufruiscono, come attivita' di servizio ed ha piena validita' per tutti gli aspetti sia normativi che economici del presente Accordo.

5. Tutti gli emolumenti e contributi relativi all'orario di servizio ambulatoriale saranno corrisposti a tutti i rappresentanti sindacali facenti parte dei Comitati e delle Commissioni previsti dal presente Accordo, o per la partecipazione a organismi previsti da norme nazionali e regionali, ove l'orario in cui si svolgono le riunioni o i lavori di detti organismi coincida con l'orario di servizio.

6. Agli effetti della gestione dei precedenti punti 1) e 2) del comma 1 del presente articolo, il responsabile nazionale del sindacato comunica, entro il 30 settembre di ogni anno, con un'unica lettera indirizzata a tutti gli Assessori regionali alla Sanita' e al Ministero della Sanita', i nominativi degli specialisti per i quali chiede il distacco sindacale, la sede di servizio, l'orario settimanale del medico ed il numero di ore annuali per il quale e' richiesto il distacco.

7. Gli Assessori regionali alla Sanita' provvedono a darne comunicazione alle Aziende interessate entro il 31 ottobre di ciascun anno.

8. Trascorso inutilmente il termine di cui al comma 7 i sindacati firmatari comunicano entro il 31 dicembre alle Aziende interessate, e per conoscenza al Ministero della Sanita' e agli Assessorati alla Sanita', i nominativi degli specialisti per i quali e' richiesto il distacco sindacale, la sede di servizio e l'orario settimanale del medico.

9. Le assenze dal servizio per permesso sindacale sono comunicate con congruo preavviso dallo specialista interessato alla Azienda presso cui opera e non producono effetto ai fini delle statistiche annuali.