Disposizioni in materia di autonomia di entrata delle regioni a statuto ordinario e delle province, nonche' di determinazione dei costi e dei fabbisogni standard nel settore sanitario. (11G0112)

1. A decorrere dall'anno 2013 il fabbisogno sanitario nazionale standard e' determinato, in coerenza con il quadro macroeconomico complessivo e nel rispetto dei vincoli di finanza pubblica e degli obblighi assunti dall'Italia in sede comunitaria, tramite intesa, coerentemente con il fabbisogno derivante dalla determinazione dei livelli essenziali di assistenza (LEA) erogati in condizioni di efficienza ed appropriatezza. In sede di determinazione, sono distinte la quota destinata complessivamente alle regioni a statuto ordinario, comprensiva delle risorse per la realizzazione degli obiettivi di carattere prioritario e di rilievo nazionale ai sensi dell'articolo 1, commi 34 e 34-bis, della citata legge n. 662 del 1996, e successive modificazioni, e le quote destinate ad enti diversi dalle regioni.

2. Per gli anni 2011 e 2012 il fabbisogno nazionale standard corrisponde al livello di finanziamento determinato ai sensi di quanto disposto dall'articolo 2, comma 67, della legge 23 dicembre 2009, n. 191, attuativo dell'intesa Stato-Regioni in materia sanitaria per il triennio 2010-2012 del 3 dicembre 2009, cosi' come rideterminato dall'articolo 11, comma 12, del decreto-legge 31 maggio 2010, n. 78, convertito, con modificazioni, dalla legge 30 luglio 2010, n. 122.

1. Il Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, d'intesa, ai sensi dell'articolo 3 del decreto legislativo 28 agosto 1997, n. 281, con la conferenza Stato-Regioni sentita la struttura tecnica di supporto di cui all'articolo 3 dell'intesa Stato-Regioni del 3 dicembre 2009, determina annualmente, sulla base della procedura definita nel presente articolo, i costi e i fabbisogni standard regionali.

1-bis. A decorrere dall'anno 2017:

1. a) la determinazione dei costi e dei fabbisogni standard di cui al comma 1 avviene entro il 15 febbraio dell'anno di riferimento ed e' aggiornata ove lo richieda l'eventuale ridefinizione del livello del finanziamento per il Servizio sanitario nazionale;

2. b) qualora non venga raggiunta l'intesa di cui al comma l entro il predetto termine, con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, da adottarsi entro il 15 marzo dell'anno di riferimento, si provvede alla determinazione dei costi e dei fabbisogni standard in via provvisoria, facendosi riferimento alla proposta di riparto del Ministero della salute presentata in Conferenza Stato-regioni, ed assegnando alle singole regioni il valore regionale individuato nella medesima proposta, al netto dello 0,5 per cento. Con il medesimo decreto si provvede all'assegnazione alle regioni del 95 per cento del finanziamento degli obiettivi di piano sanitario nazionale;

3. c) in conseguenza del perfezionamento del decreto di determinazione provvisoria dei costi e dei fabbisogni standard il Ministero dell'economia e delle finanze e' autorizzato ad erogare alle regioni:

   1. 1) le risorse ivi previste a titolo di finanziamento indistinto nelle percentuali di cui all'articolo 2, comma 68, lettera b), della legge 23 dicembre 2009, n. 191;

   2. 2) le risorse ivi previste a titolo di obiettivi di piano sanitario nazionale nelle percentuali d'acconto stabilite dall'articolo 1, comma 34-bis, della legge 23 dicembre 1996, n. 662;

4. d) qualora non venga raggiunta l'intesa di cui al comma 1 entro il 30 settembre dell'anno di riferimento, con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, e' adottata la determinazione dei costi e dei fabbisogni standard in via definitiva;

5. e) la determinazione definitiva dei costi e dei fabbisogni standard non puo' comportare per la singola regione un livello del finanziamento inferiore al livello individuato in via provvisoria con il richiamato decreto interministeriale, ferma restando la rideterminazione dei costi e dei fabbisogni standard, e delle relative erogazioni in termini di cassa, eventualmente dovuta ad aggiornamento del livello complessivo del finanziamento del Servizio sanitario nazionale.

2. Per la determinazione dei costi e dei fabbisogni standard regionali si fa riferimento agli elementi informativi presenti nel Nuovo sistema informativo sanitario (NSIS) del Ministero della salute.

3. Ai sensi dell'articolo 2, comma 2, lettera a), dell'intesa Stato-Regioni in materia sanitaria per il triennio 2010-2012 del 3 dicembre 2009, con riferimento ai macrolivelli di assistenza definiti dal decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri di individuazione dei livelli essenziali di assistenza in ambito sanitario del 29 novembre 2001, costituiscono indicatori della programmazione nazionale per l'attuazione del federalismo fiscale i seguenti livelli percentuali di finanziamento della spesa sanitaria:

1. a) 5 per cento per l'assistenza sanitaria collettiva in ambiente di vita e di lavoro;

2. b) 51 per cento per l'assistenza distrettuale;

3. c) 44 per cento per l'assistenza ospedaliera.

4. Il fabbisogno sanitario standard delle singole regioni a statuto ordinario, cumulativamente pari al livello del fabbisogno sanitario nazionale standard, e' determinato, in fase di prima applicazione a decorrere dall'anno 2013, applicando a tutte le regioni i valori di costo rilevati nelle regioni di riferimento. In sede di prima applicazione e' stabilito il procedimento di cui ai commi dal 5 all'11.

5. Sono regioni di riferimento le tre regioni, tra cui obbligatoriamente la prima, che siano state scelte dalla Conferenza Stato-Regioni tra le cinque indicate dal Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, sentito il Ministro per i rapporti con le regioni e per la coesione territoriale, in quanto migliori cinque regioni che, avendo garantito l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizione di equilibrio economico, comunque non essendo assoggettate a piano di rientro e risultando adempienti, come verificato dal Tavolo di verifica degli adempimenti regionali di cui all'articolo 12 dell'intesa Stato-Regioni in materia sanitaria del 23 marzo 2005, sono individuate in base a criteri di qualita' dei servizi erogati, appropriatezza ed efficienza definiti con decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri, previa intesa della Conferenza Stato-Regioni, sentita la struttura tecnica di supporto di cui all'articolo 3 dell'intesa Stato-Regioni del 3 dicembre 2009, sulla base degli indicatori di cui agli allegati 1, 2 e 3 dell'intesa Stato-Regioni del 3 dicembre 2009. A tale scopo si considerano in equilibrio economico le regioni che garantiscono l'erogazione dei livelli essenziali di assistenza in condizioni di efficienza e di appropriatezza con le risorse ordinarie stabilite dalla vigente legislazione a livello nazionale, ivi comprese le entrate proprie regionali effettive. Nella individuazione delle regioni si dovra' tenere conto dell'esigenza di garantire una rappresentativita' in termini di appartenenza geografica al nord, al centro e al sud, con almeno una regione di piccola dimensione geografica.

5-bis. A decorrere dall'anno 2016 il Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, sentito il Ministro per gli affari regionali e le autonomie, indica le cinque regioni di cui al comma 5 entro il termine del 15 settembre dell'anno precedente a quello di riferimento e la Conferenza Stato-Regioni individua le tre regioni di riferimento di cui al medesimo comma 5 entro il termine del 30 settembre dell'anno precedente a quello di riferimento. Qualora non sia raggiunta l'intesa sulle tre regioni entro il predetto termine, le stesse sono automaticamente individuate nelle prime tre.

6. I costi standard sono computati a livello aggregato per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza: assistenza collettiva, assistenza distrettuale e assistenza ospedaliera. Il valore di costo standard e' dato, per ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza erogati in condizione di efficienza ed appropriatezza dalla media pro-capite pesata del costo registrato dalle regioni di riferimento. A tal fine il livello della spesa delle tre macroaree delle regioni di riferimento:

1. a) e' computato al lordo della mobilita' passiva e al netto della mobilita' attiva extraregionale;

2. b) e' depurato della quota di spesa finanziata dalle maggiori entrate proprie rispetto alle entrate proprie considerate ai fini della determinazione del finanziamento nazionale. La riduzione e' operata proporzionalmente sulle tre macroaree;

3. c) e' depurato della quota di spesa che finanzia livelli di assistenza superiori ai livelli essenziali;

4. d) e' depurato delle quote di ammortamento che trovano copertura ulteriore rispetto al finanziamento ordinario del Servizio sanitario nazionale, nei termini convenuti presso i Tavoli tecnici di verifica;

5. e) e' applicato, per ciascuna regione, alla relativa popolazione pesata regionale.

7. Le regioni in equilibrio economico sono individuate sulla base dei risultati relativi al secondo esercizio precedente a quello di riferimento e le pesature sono effettuate con i pesi per classi di eta' considerati ai fini della determinazione del fabbisogno sanitario relativi al secondo esercizio precedente a quello di riferimento. A decorrere dall'anno 2015 i pesi sono definiti con decreto del Ministro della salute, di concerto con il Ministro dell'economia e delle finanze, previa intesa con la Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano, sulla base dei criteri previsti dall'articolo 1, comma 34, della legge 23 dicembre 1996, n. 662, tenendo conto, nella ripartizione del costo e del fabbisogno sanitario standard regionale, del percorso di miglioramento per il raggiungimento degli standard di qualita', la cui misurazione si puo' avvalere del sistema di valutazione di cui all'articolo 30 del presente decreto. Qualora non venga raggiunta l'intesa entro il 30 aprile 2015, per l'anno 2015 continuano ad applicarsi i pesi di cui al primo periodo del presente comma. A decorrere dall'anno 2016, qualora non siano disponibili i dati previsti dal primo e dal secondo periodo del presente comma in tempo utile a garantire il rispetto del termine di cui al comma 5-bis, la determinazione dei costi e dei fabbisogni standard regionali e' effettuata individuando le regioni in equilibrio e i pesi sulla base rispettivamente dei risultati e dei valori ultimi disponibili.

7-bis. Anche per l'anno 2016 e' prorogata l'individuazione, come regioni di riferimento, di quelle stabilite dalla Conferenza permanente per i rapporti tra lo Stato, le regioni e le province autonome di Trento e di Bolzano nella seduta del 17 dicembre 2015, e per la determinazione dei fabbisogni standard regionali in materia di sanita' sono altresi' confermati i costi pro capite per livelli assistenziali delle regioni di riferimento rilevati dai modelli LA 2013, nonche' i medesimi pesi per classi di eta' adottati in sede di determinazione dei fabbisogni standard regionali per l'anno 2015.

8. Il fabbisogno sanitario standard regionale e' dato dalle risorse corrispondenti al valore percentuale come determinato in attuazione di quanto indicato al comma 6, rispetto al fabbisogno sanitario nazionale standard.

9. Il fabbisogno standard regionale determinato ai sensi del comma 8, e' annualmente applicato al fabbisogno sanitario standard nazionale definito ai sensi dell'articolo 26.

10. La quota percentuale assicurata alla migliore regione di riferimento non puo' essere inferiore alla quota percentuale gia' assegnata alla stessa, in sede di riparto, l'anno precedente, al netto delle variazioni di popolazione.

11. Al fine di realizzare il processo di convergenza di cui all'articolo 20, comma 1, lettera b), della citata legge n. 42 del 2009, la convergenza ai valori percentuali determinati ai sensi di quanto stabilito dal presente articolo avviene in un periodo di cinque anni secondo criteri definiti con le modalita' di cui al comma 1.

12. Qualora nella selezione delle migliori cinque regioni di cui al comma 5, si trovi nella condizione di equilibrio economico come definito al medesimo comma 5 un numero di regioni inferiore a cinque, le regioni di riferimento sono individuate anche tenendo conto del miglior risultato economico registrato nell'anno di riferimento, depurando i costi della quota eccedente rispetto a quella che sarebbe stata necessaria a garantire 1'equilibrio ed escludendo comunque le regioni soggette a piano di rientro.

13. Resta in ogni caso fermo per le regioni l'obiettivo di adeguarsi alla percentuale di allocazione delle risorse stabilite in sede di programmazione sanitaria nazionale, come indicato al comma 3.

14. Eventuali risparmi nella gestione del servizio sanitario nazionale effettuati dalle regioni rimangono nella disponibilita' delle regioni stesse.

1. In sede di attuazione dell'articolo 119, quinto comma, della Costituzione, nel rispetto dei principi stabiliti dalla citata legge n. 42 del 2009, sono previsti specifici interventi idonei a rimuovere carenze strutturali presenti in alcune aree territoriali e atte ad incidere sui costi delle prestazioni. Le carenze strutturali sono individuate sulla base di specifici indicatori socio-economici e ambientali, tenendo conto della complementarieta' con gli interventi straordinari di edilizia sanitaria previsti dall'articolo 20 della legge 11 marzo 1988, n. 67.

1. In coerenza con il processo di convergenza di cui all'articolo 20, comma 1, lettera b), della citata legge n. 42 del 2009, a valere dal 2014, al fine di garantire continuita' ed efficacia al processo di efficientamento dei servizi sanitari regionali, i criteri di cui all'articolo 27 del presente decreto sono rideterminati, con cadenza biennale, previa intesa in sede di Conferenza Stato-Regioni, ai sensi dell'articolo 3 del citato decreto legislativo n. 281 del 1997, comunque nel rispetto del livello di fabbisogno standard nazionale come definito all'articolo 26.

2. Le relative determinazioni sono trasmesse, dal momento della sua istituzione, alla conferenza permanente per il coordinamento della finanza pubblica di cui all'articolo 5 della citata legge n. 42 del 2009.

1. In fase di prima applicazione:

1. a) restano ferme le vigenti disposizioni in materia di riparto delle somme destinate al rispetto degli obiettivi del Piano sanitario nazionale, ad altre attivita' sanitarie a destinazione vincolate, nonche' al finanziamento della mobilita' sanitaria;

2. b) restano altresi' ferme le ulteriori disposizioni in materia di finanziamento sanitario non disciplinate dal presente decreto.

2. Il Ministro della salute, d'intesa con la Conferenza Stato-Regioni, implementa un sistema adeguato di valutazione della qualita' delle cure e dell'uniformita' dell'assistenza in tutte le regioni ed effettua un monitoraggio costante dell'efficienza e dell'efficacia dei servizi, anche al fine degli adempimenti di cui all'articolo 27, comma 11.

1. Nei confronti delle regioni a statuto speciale e delle province autonome di Trento e di Bolzano rimane ferma l'applicazione dell'articolo 1, comma 2, e degli articoli 15, 22 e 27 della citata legge n. 42 del 2009, nel rispetto dei rispettivi statuti.

2. Le regioni a statuto speciale e le province autonome di Trento e di Bolzano garantiscono la comunicazione degli elementi informativi e dei dati necessari all'attuazione del presente decreto nel rispetto dei principi di autonomia dei rispettivi statuti speciali e del principio di leale collaborazione.

3. E' estesa sulla base della procedura prevista dall'articolo 27, comma 2, della citata legge n. 42 del 2009, agli enti locali appartenenti ai territori delle regioni a statuto speciale e delle province autonome di Trento e di Bolzano l'applicazione, a fini esclusivamente conoscitivi e statistico-informativi, delle disposizioni relative alla raccolta dei dati, inerenti al processo di definizione dei fabbisogni standard, da far confluire nelle banche dati informative ai sensi degli articoli 4 e 5 del citato decreto legislativo n. 216 del 2010.

1. L'autonomia finanziaria delle regioni, delle province e delle citta' metropolitane deve essere compatibile con gli impegni finanziari assunti con il Patto di stabilita' e crescita.

2. La Conferenza permanente per il coordinamento della finanza pubblica prende parte alla definizione del patto di convergenza di cui all'articolo 18 della citata legge n. 42 del 2009, concorre alla definizione degli obiettivi di finanza pubblica per comparto, con specifico riguardo al limite massimo di pressione fiscale e degli altri adempimenti previsti dal processo di coordinamento della finanza pubblica con le modalita' previste dalla citata legge n. 196 del 2009.

3. In caso di trasferimento di ulteriori funzioni amministrative dallo Stato alle province e alle citta' metropolitane, ai sensi dell'articolo 118 della Costituzione, e' assicurato al complesso degli enti del comparto l'integrale finanziamento di tali funzioni ove non si sia provveduto contestualmente al finanziamento e al trasferimento.

4. Fermo restando quanto previsto dall'articolo 39, commi 3 e 4, a decorrere dall'anno 2013, lo Stato provvede alla soppressione dei trasferimenti statali alle regioni, aventi carattere di generalita' e permanenza, relativi al trasporto pubblico locale e alla conseguente fiscalizzazione degli stessi trasferimenti.